RECIST V1.1 항암치료 종양 반응 평가 기준 정리

안녕하세요~! 투자하는 샬린이입니다. 오늘은 RECIST V1.1 항암치료 종양 반응 평가 기준 정리를 포스팅하려고 합니다. RECIST V1.1 항암치료 종양 반응 평가 기준에 대해 아시나요? 그럼 바로 RECIST의 정의, RECIST 변경 사항, RECIST 측정의 특징, 종양 병변의 분류, 표적 병변의 분류, 종양 반응 평가, OR과 BOR 평가방법 그리고 추적조사의 빈도에 대해 알아보러 가실까요?

 

 

<RECIST V1.1 항암치료 종양 반응 평가 기준 정리> 

1. RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 정의

 

 

반응형

 

 

• RECIST V1.1은 항암화학요법을 시행하는 CT/MRI로 진단된 고형암에 대한 치료반응을 평가하기 위한 표준적인 접근법
• 소아 및 성인 암에 대해 고형암 크기 변화에 대한 객관적인 측정법 정의
• RECIST 기준만으로 치료 지속 여부를 판단하지는 않으며 객관적이고 임상증상적인 기준이 필요함

 

2. RECIST v1.1 업데이트 변경 사항

1. 유지된 주요 사항

• 측정가능한 병변 크기를 1차원적으로 평가, 가로 및 세로의 2차원적인 측정이 아닌, 하나의 직경만을 측정하는 1차원적 평가
• Tumor burden이 직경의 합(Sum of diameters, SOD)으로 측정. 다만 비림프절의 경우 최장 직경의 합을 사용하고 림프절의 경우 단축(short axis)를 사용

 

2. 업데이트시 변경사항

RECIST V1.0 to V1.1 주요 변경사항

• 표적 병변의 갯수가 감소함(10개 까지, 하나의 장기에 5개까지 가능 -> 5개 까지, 하나의 장기에 2개까지로 변경)
• 림프절에 대한 평가 추가
• PD 기준인 20% 증가 외에도 객관적인 수치인 5mm 증가 절대적인 기준 추가
• PET Scan에 대한 평가 기준 추가

 

3. RECIST V1.1의 측정 특징

• 흉부에서는 CT가 가장 선호됨
• Contrast-enhanced CT와 MRI(MRI는 Chest에는 적합하지 않음)가 가장 선호됨
• 뼈 스캔은 측정불가병변의 새로운 병변 출현여부 확인시 사용
• 초음파는 재연 불가능하며 주관적이고 수행자 의존적이어서 RECIST에 적합하지 않음
• 임상적인 병변은 Superficial하며 10mm 이상으로 측정 가능하면, 측정가능한 병변으로 고려 가능
• 종양표지자(Tumor markers)는 반응 평가로 사용 불가
• 악성 림프종에 대한 정의는 없음. 
• 측정가능한 병변은 1차원적으로 평가

 

 

 

 

4. 종양 병변의 분류

baseline에서 종양 병변은 계측 가능한 병변과 계측 불가능한 병변 2가지로 분류함.

 

1. 계측 가능한 병변(측정 가능한 병변, Measurable)

림프절의 경우 짧은 길이가 15mm 초과시 측정가능한 병변이 됨

• 최소한 한 방향으로 정확히 계측할 수 있는 병변
• MRI/ CT scan으로 가장 긴 직경의 길이가 10mm 이상인 병변
• 일반적인 계측방법(Physical examination, caliper, ruler) 또는 X-ray, CT scan, Chest X-ray를 이용해 가장 긴 직경의 길이가 20mm 이상인 병변
• 림프절(LN size)은 10mm 이상인 경우 병적으로 판단하며 단축(short axis)이 15mm 이상인 경우 측정가능임.(10~15mm는 측정불가능한 병변)

 

2.계측 불가능한 병변(측정 불가능한 병변, Non measurable)

• 계측 가능한 병변 외의 다른 모든 병변을 말함
• 작은 병변(일반적인 계측 방법으로 가장 긴 직경의 길이가 20mm 이하, spiral CT scan으로 가장 긴 직경의 길이가 10mm 이하인 병변 및 실제 계측할 수 없는 병변을 포함
• 병적인 림프절이지만 단축(short axis)이 10mm ~ 15mm인 경우
• 실제 계측할 수 없는 병변은 Bone lesions, Leptomeningeal disease, ascites, pleural/pericardial effusion, inflammatory breast disease, lymphangitis cutis/pulmonis, 확인되지 않은 abdominal masses,cystic lessions 이며 방사선 치료 범위에 위치한 종양은 측정가능일수도 아닐 수도 있어 protocol에 반드시 정의 필요함

 

Baseline 평가는 치료 시작전에 실시 되어야 하며, 적어도 28일 이내에 실시되어야 함. 객관적인 반응을 평가하기 위해서는 비교할 수 있도록 baseline에서 전체적인 종양의 양을 확인 필요함. 계측 가능한 질환은 적어도 한 개 이상의 계측 가능한 병변이 있는 경우로 정의됨.

 

 

5. 표적 병변의 분류

Baseline에서 측정가능한 병변, 측정 불가능한 병변을 모두 분류하였다면, 측정 가능한 병변 중에서 표적병변(Target lesions)을 선정하여 정량적으로 추적조사 하게 됨

 

추적조사시마다 SOD를 측정하여 종양평가

 

 

1) 표적 병변(Target lesions)

• 표적 병변은 측정가능한(Measurable) 병변에서 선택함 
• 추적관찰시, 정량적으로(Quantitatively) 측정하여 종양 반응정도 평가(병변의 개수)
• 각 기관별로 최대 2개, 전체 5개까지 관련된 기관을 대표할 수 있는 모든 계측 가능한 병변을 대상 병변으로 함
• baseline에서 계측해 기록한다. 대상 병변은 크기(가장 긴 직경)와 정확한 반복 계측(방사선이나 임상적 검사)의 적합성을 고려해 선택함. baseline에서 모든 대상 병변의 가장 긴 직경의 합이 객관적 종양 반응을 판단하는 기준 값으로 사용함
• 가장 큰 병변을 선택할 필요는 없음. 추적 조사를 위해 최대한 동일한 반복재연이 가능한 부위가 선택되어도 됨(ex. 측정시마다 부위의 크기가 다를 수 있는 위, 폐보다 림프절이 선호될 때 있음)

 

2. 비표적 병변(Nontarget lesions)

• 비표적 병변은 측정가능한(Measurable) 병변에서 표적병변으로 선택되지 않은 병변과 측정 불가능한 병변에서 선택함
• 추적관찰시, 정성적으로(Qualitatively) 측정하여 종양 반응정도 평가(존재, 부재, 명백한 진행 등) 
• 모든 다른 병변은 비대상 병변으로 계측할 필요는 없지만 추적관찰 기간동안 존재 유무를 확인해야 함

 

 

 

 

6. 종양반응 평가 기준

1) 표적 병변의 평가

1. 완전 관해 (CR, Complete reponse) : 모든 표적 병변의 소실, 병리학적 림프절(표적 또는 비표적)의 단축이 10mm 이하로 감소해야 함
2. 부분 관해 (PR, Partial reponse) : 표적 병변의 직경 합이 베이스라인 직경 합을 기준으로 최소 30% 이상 감소(ex. 베이스라인 SOD 10cm > 6cm )
3. 진행 병변 (PD, Progressive disease) : 표적 병변의 직경 합이 베이스라인만이 아닌, 최소 합계 기준(베이스라인 포함한 임상시험 중의 최소합(nadir))을 기준으로 최소 20% 증가해야 함. 20% 상대적 증가와 더불어 최소 5mm의 절대적 증가도 보여야 함. 1개 이상의 새로운 병변의 발생도 진행으로 간주함
4. 안정 병변 (SD, Stable disease) : 임상시험 중 최소 직경 합계를 기준으로 PR에 부합하는 축소도 없고 PD에 부합하는 증거도 없어야 함

 

2) 비표적 병변의 평가(3가지의 측정불가능한 병변과 표적병변으로 선정되지 않은 나머지 병변)

Present, absent, unequivocal progression(명백한, 확실한 진행)으로 평가

1. 완전 관해 (CR, Complete reponse) : 모든 비표적 병변의 소실 및 종양표지자 수치의 정상화. 모든 림프절은 크기상 비병리학적이어야 함(림프절은 10mm 이하로 감소)
2. 비완전 관해/비진행 병변(Non-CR/Non-PD) : 하나 이상의 비표적 병변이 계속 존재 또는 종양표지자 수치의 정상 한계 초과 유지
3. 진행 병변 (PD, Progressive disease) :하나 이상의 새로운 병변 출현 또는 기존의 비표적 병변의 명백한 진행(ex. 해당 병변의 볼륨이 73% 증가)

 

표적 병변 평가시 참고할 사항

• 영상과 재연의 특성상 종양평가를 위한 최장 직경의 축이나 CT Slice level도 달라 질 수 있음 그래서 베이스라인 측정 시 떨어져있던 부위가 추적조사시 합쳐질 수 있음. 이때는 합쳐진 부위의 최장 직경을 측정하면 됨
• 추적조사시 사라졌던 병변이 다시 나타났다면, CR이었던 경우에는 PD의 적응증이 될 수 있고, PR 또는 SD이었던 경우에는 보통 PD가 아님

 

새로운 병변 평가

• 추적조사시 새롭게 출현한 병변. 새로운 병변은 Qualitatively하게 평가함. 따라서 mm 측정이 불필요함. 질병 진행을 의미하며 CR, PR을 진단받았더라도 PD로 변경됨. 해당 병변이 작은 사이즈로 모호하더라도 반복된 촬영시에도 확인되면 새로운 병변으로 확인함
• FDG-PET은 종양 반응 평가에 단독으로만 사용하지는 않음. 단 추적조사시 CT와 함께 확인해 새로운 병변 출현 확인 용도로는 사용 가능함

 

7. OR(Overall response), BOR(Best Overall response) 평가 방법

OR은 각 추적조사 시점마다 발행됨.

 

표적 병변과 비표적 병변 함께 있는 경우

 

비표적 병변만 있는 경우

 

BOR 은 각 환자의 모든 데이터(추적조사 데이터)가 결정된 시점에서 가장 좋은 전체 반응 하나로 발행됨. 임상시험이 끝나고 하나만 발행됨.

 

• 종양반응을 유효성 평가로 하는 Non-randimized 임상시험에서는 PR과 CR에 대한 Confirmation이 필요함. 보통 4주 후에 CT, MRI 촬영으로 종양반응을 재평가함(측정 오류가 아님을 확인하기 위함)
• 2, 3상 무작위 배정 임상시험이나 1차 평가 변수가 SD, PD인 임상시험(PFS, TTP, OS)에서는 Confirmation이 필수가 아님.
• SD가 BOR이 되기 위해서는 측정의 최소 기한인 6~8주 이상임을 계획서 내에 명시해야 함.

ex)  PR과 CR에 대한 Confirmation이 필요한 임상시험의 BOR 선택 원칙

confirmation이 필요한 BOR

 

ex)  PR과 CR에 대한 Confirmation이 필수가 아닌 임상시험의 BOR

1st assessment	2nd assessment	Last assessment	BOR
SD	PD	PR	PR

 

 

 

 

8. 추적조사의 빈도

2상 임상시험의 경우

• 치료법에 대한 이익이 정확하지 않기 때문에 각 Cycle의 끝부분인 6~8주마다 추적조사 f/u. 평가 필요한 장기와 평가의 빈도가 계획서 내에 명확히 기재되어야 함

무작위 배정 임상시험의 경우

• 종양 평가는 달력일 기준으로 계획되어야 함.
• 투약중에는 6~8주 간격, 투약 종료 후에는 3~4달 간격으로 추적조사로 종양을 평가함

 

오늘은  RECIST의 정의, RECIST 변경 사항, RECIST 측정의 특징, 종양 병변의 분류, 표적 병변의 분류, 종양 반응 평가, OR과 BOR 평가방법 그리고 추적조사의 빈도에 대해 알아보았습니다. 포스팅은 여기서 마치겠습니다. 개인적으로 공부한 자료로 참고로 하시길 바랍니다. 감사합니다.

 

참고 : 종양 반응평가(WHO vs RECIST) 및 문제점 / 국립암센터 /김혜영

https://www.cancer.go.kr/lay1/S1T289C290/contents.do(국가 암 정보센터)

 

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